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Wissenschaftlicher Newsletter 01/2018

Stellenwert der selektiven Lasertrabekuloplastik (SLT)

Die selektive Lasertrabekuloplastik hat sich in den letzten Jahren als eine Standardtherapie zur Behandlung des Glaukoms etablieren können. SLT kann in den meisten Formen des Offenwinkelglaukoms und bei okulärer Hypertension angewendet werden. Im Gegensatz zur ALT (Argon-Lasertrabekuloplastik), kann man die SLT wiederholt anwenden und sie benötigt nur einen Bruchteil der Energie im Vergleich zur ALT (weniger als 0.1%). Die SLT hat keinen nachweisbaren Einfluss auf andere Behandlungswege des Glaukoms (wie z.B. Augentropfen). Komplikationen sind insgesamt selten, es geht dabei um Druckspitzen, Hornhautnarben oder –dekompensation bei Endothelzellschaden und zystoides Makulaödem.

 

Wichtige Fakten:

  • Die Anwendung der SLT hat ein geringes Risiko
  • Die SLT ist genauso effektiv wie die Argon-Lasertrabekuloplastik (ALT)
  • Bei Wiederholungsanwendung ist der Effekt genauso groß wie beim ersten Mal
  • Im Vergleich zur ALT erzeugt die SLT keinen thermischen Gewebeschaden
  • SLT ist eine gute Option für Patienten mit schlechter Adhärenz oder Patienten, die unter Nebenwirkungen einer lokalen Therapie leiden
  • Sie ist auch noch in der Erforschung, als zukünftig etablierte Option zur Therapie der ersten Wahl, um den Augeninnendruck zu senken
  • Der drucksenkende Effekt nach Lasertherapie stellt sich erst nach Wochen ein
  • Betrug die Erfolgsrate nach einem Jahr bei der SLT 68% und ALT 54%, lag sie nach 3 Jahren bei der SLT bei 46 % und bei der ALT bei 30 %. Nach 5 Jahren betrug die Erfolgsrate bei der SLT noch 32 % und bei der ALT 31 %.

 

Schlote T. Stellenwert der selektiven Lasertrabekuloplastik, Klin Monatsbl Augenheilkd 2017; 234: 1362–137

Retinopathia centralis serosa – welche Faktoren beeinflussen die Krankheitsdauer?

Ziel dieser observativen, prospektiven Single-Center-Studie war es, die Bedeutung von okulären Befunden und systemischen Faktoren auf die Dauer und Erholung einer erstmals aufgetretenen, therapienaiven, akuten RCS-Episode zu untersuchen.

Da seröse Netzhautablösungen bei den meisten akuten RCS Fällen innerhalb von sechs Monaten spontan abklingen, wird im Allgemeinen zunächst ein Zuwarten ohne Therapie empfohlen. Je länger die Restitutio dauert, desto länger bestehen Symptome, obwohl der Zeitpunkt bzw. die Grenze, wann ein dauerhafter funktioneller Schaden eintritt, noch nicht eindeutig definiert werden konnte.

Könnte man diese Schwelle genauer eingrenzen, wäre es leichter den optimalen Behandlungszeitpunkt für chronische Fälle festzulegen, da mehrere Behandlungsoptionen (Photokoagulation extramakulärer Leckage-Punkte durch Argon- oder Mikropulslaser, Halbdosis- oder Halbfluenz- Photodynamische Verteporphin-Therapie (PDT), oral verabreichte Mineralocorticoid-Rezeptor (MR) -Antagonisten) verfügbar sind.

31 Patienten wurden in diese Studie eingeschlossen (26 Männer, 5 Frauen, Durchschnittsalter: 40,0), von denen es bei 26 (84%) innerhalb von 6 Monaten zu einer spontanen Rückbildung kam.

Faktoren, die mit einer längeren Episodendauer assoziiert waren:

• höhere subfoveale Aderhautdicke

• höhere Elevation der RPE-Läsionen an Leckage-Punkten

• höheres Alter

Das Indocyaningrün-Angiographiemuster, die Kortikosteroidaufnahme und der arterielle Blutdruck zeigten keinen Einfluss auf die Krankheitsdauer der RCS.

Alejandra Daruich et al, RETINA 37:1905–1915, 2017

AAO 2017 Retina Subspecialty Day: DRCR.net – Vorstellung Protocol U

In dieser multizentrisch randomisierten Studie wurde der Effekt zur Behandlung des chronischen diabetischen Makulaödems zwischen einer Kombination aus einem intravitrealem Dexamethason Implantat (Ozurdex [DEX], Allergan) + Ranibizumab 0.3 mg (Lucentis, Genentech) vs. Ranibizumab als alleinige Therapie verglichen.

Der Begriff chronisches Makulaödem wurde folgendermaßen definiert: Mindestens 6 Monate vorhanden und Zustand nach initialen 3 anti-VEGF-Injektionen vor einer weiterführenden Therapie, die weitere 3 monatliche Injektionen beinhaltete. Die Patienten wurden entweder der Kombinations- oder Monotherapie-Gruppe per Zufall zugeordnet. Aufgrund der aktuellen Sehschärfe und der OCT-Aufnahmen wurde die Notwendigkeit einer weiterführenden Therapie entschieden. Als Baseline-Behandlung erhielten die Patienten die ihnen zugeordnete Therapie (also entweder Mono-oder Kombinationstherapie) aber bei Woche 4 und 8 erhielten beiden Gruppen nur Ranibizumab, falls die Re-Behandlungskriterien erfüllt wurden. Nach 12 Wochen erhielt jede Gruppe wieder ihre zugeteilte Therapie, falls nötig. In Woche 16, wurde eine Kombinationstherapie verabreicht, sofern dies nicht in Woche 12 angezeigt war. Wiederum aber wurde nur Ranibizumab in beiden Gruppen gespritzt, falls eine Therapie bei Woche 12 stattfand. In Woche 20 wurde die Kombinationstherapie angewendet, falls die zugteilte Gruppe noch keine zweite Kombinationstherapie erhalten hat, ansonsten erhielten sie Ranibizumab.

Insgesamt wurden 129 Augen bei 116 Patienten in dieser Studie randomisiert. Als „primary outcome“ wurde die Veränderung der Sehscharfe (gemessen in Buchstaben) bei Woche 24 definiert. Die Kombinationstherapie Dexamethason-Ranibizumab wurde in 95-96% an einem Tag durchgeführt, bei allen aber in der Zeitspanne von 0 bis 8 Tagen.

Primary outcome: In der Kombinationsgruppe wurde ein Anstieg um 2.7 Buchstaben im Vergleich zu 3 Buchstaben in der Ranibizumab-Monotherapiegruppe gemessen (P=0.73)

Secondary outcomes: In der Kombinationsgruppe (11%) erreichten mehr Studienteilnehmer einen Visusanstieg um 15 oder mehr Buchstaben als in der Monotherapiegruppe (2%) (P=0.03). Die zentrale Makuladicke schrumpfte in der Kombinationsgruppe um 110 mm, in der Monotherapiegruppe um 62mm (P>0.001).

Verbesserte Patientenversorgung durch einen selbst durchgeführten Sehtest zu Hause über eine App?

Die auf der diesjährigen Jahrestagung der American Academy of Ophthalmology vorgestellte Studie zeigt, dass Patienten mit AMD oder diabetischer Retinopathie, die eine mobile App zum Testen ihrer Sehschärfe zu Hause verwendeten, vergleichbare Ergebnisse wie die in der Praxis erhobenen Sehtests erzielten.

Die Checkup genannte App wurde entwickelt, um Patienten in die Gesundheitsbetreuung aktiv mit einzubeziehen. Ihre Aufgabe ist es, die eigene Sehschärfe so oft zu beurteilen, wie der behandelnde Augenarzt es empfiehlt. Die Ergebnisse des Tests werden in Echtzeit an ein sicheres cloudbasiertes Data Warehouse gesendet. Der Augenarzt kann die Ergebnisse dort einsehen und den Patienten kontaktieren, wenn er eine Verschlechterung des Sehvermögens feststellt. Die Patienten testeten mit der App ihre Sehschärfe zu Hause und wurden zum Vergleich dann in der Praxis erneut getestet.

Es gab eine starke Übereinstimmung zwischen den Ergebnissen für Sehschärfe und Amsler-Grid-Test der Checkup-App sowie den vom Augenarzt in der Praxis erhobenen Befunden. Alle Patienten berichteten, dass die App einfach zu benutzen sei.

https://www.prnewswire.com/news-releases/at-home-vision-monitoring-app-may-improve-patient-care-300554325.html

Retinopathia centralis serosa – welche Faktoren beeinflussen die Krankheitsdauer?

Ziel dieser observativen, prospektiven Single-Center-Studie war es, die Bedeutung von okulären Befunden und systemischen Faktoren auf die Dauer und Erholung einer erstmals aufgetretenen, therapienaiven, akuten RCS-Episode zu untersuchen.

Da seröse Netzhautablösungen bei den meisten akuten RCS Fällen innerhalb von sechs Monaten spontan abklingen, wird im Allgemeinen zunächst ein Zuwarten ohne Therapie empfohlen. Je länger die Restitutio dauert, desto länger bestehen Symptome, obwohl der Zeitpunkt bzw. die Grenze, wann ein dauerhafter funktioneller Schaden eintritt, noch nicht eindeutig definiert werden konnte.

Könnte man diese Schwelle genauer eingrenzen, wäre es leichter den optimalen Behandlungszeitpunkt für chronische Fälle festzulegen, da mehrere Behandlungsoptionen (Photokoagulation extramakulärer Leckage-Punkte durch Argon- oder Mikropulslaser, Halbdosis- oder Halbfluenz- Photodynamische Verteporphin-Therapie (PDT), oral verabreichte Mineralocorticoid-Rezeptor (MR) -Antagonisten) verfügbar sind.

31 Patienten wurden in diese Studie eingeschlossen (26 Männer, 5 Frauen, Durchschnittsalter: 40,0), von denen es bei 26 (84%) innerhalb von 6 Monaten zu einer spontanen Rückbildung kam.

Faktoren, die mit einer längeren Episodendauer assoziiert waren:

• höhere subfoveale Aderhautdicke

• höhere Elevation der RPE-Läsionen an Leckage-Punkten

• höheres Alter

Das Indocyaningrün-Angiographiemuster, die Kortikosteroidaufnahme und der arterielle Blutdruck zeigten keinen Einfluss auf die Krankheitsdauer der RCS.

Alejandra Daruich et al, RETINA 37:1905–1915, 2017

Lokaltherapie für Keratokonus erhält Orphan Status

Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hat für IVMED-80 zur Behandlung eines Keratokonus den Orphan-Drug-Status vergeben.

Dieses als Augentropfen verabreichte Medikament stellt die erste nicht-chirurgische, nicht-Laser-Behandlung zur mechanischen Vernetzung und Stabilisierung der Hornhaut dar. Im Gegensatz zum kornealen Crosslinking (CXL) stärken die Tropfen die Hornhaut biomechanisch minimal invasiv. Der Orphan Drug Act der FDA bietet einige Vorteile, die die Entwicklung von Behandlungen für seltene Krankheiten fördern sollen.

Körperliche Aktivität und Altersabhängige Makuladegeneration – eine systematische Literaturrecherche und Meta-Analyse

Ziel dieser systematischen Übersichtsarbeit und Meta-Analyse war es, die Assoziation von körperlicher Aktivität und altersbedingter Makuladegeneration (AMD), eine der Hauptursachen für irreversiblen schweren Visusverlust in Industrieländern, in der weißen Bevölkerung besser einordnen zu können- unter der Voraussetzung, dass ein gesunder Lebensstil das Auftreten und Fortschreiten einer AMD verzögern kann.

Neun Studien (Alter der Teilnehmer zwischen 30-97 Jahren) wurden in diese Meta-Analyse mit einbezogen. Körperliche Aktivität zeigte eine protektive Assoziation sowohl bezüglich der frühen als auch fortgeschrittenen AMD.

Die Ergebnisse dieser Studie zeigen die positive Auswirkung von körperlicher Betätigung und verstärkt die öffentliche Gesundheitsbotschaft, während des gesamten Lebens aktiv zu bleiben.

Myra B. Mcguinness et, Am J Ophthalmol 2017;180:29–38.

Die ISNT- Regel: Wie häufig trifft sie bei Sehnerven-Aufnahmen und retinaler Nervenfaserschicht–Messung in der Normalbevölkerung zu?

Durch die Analyse des neuroretinalen Randsaumes in Papillenfotografien von normalen Probanden veröffentlichten Jonas und Mitarbeiter 1988, dass die Randbreite des Opticus typischerweise ein spezifisches Muster des unteren (I) Randes zeigte, gefolgt von dem oberen (S) Rand und dann dem nasalen (N) Rand und dass dann sukzessive der temporale (T) Rand der dünnste sei. Dieses spezifische neuroretinale Randsaummuster wurde später von Elliot Werner als “ISNT-Regel” benannt.

Diese Studie versuchte den Prozentsatz normaler Augen, die der ISNT-Regel folgten, durch Sehnervenaufnahmen und RNFL-Dickenmessungen zu bestimmen sind und zweitens, ob andere Regeln besser anwendbar oder einfach zu verallgemeinern sind. Drittens wurde in dieser Studie im Rahmen der ISNT-Regel und ihrer Variante untersucht, eine wie starke Übereinstimmung zwischen der Beurteilung der Sehnervenfotografie bzgl. des neuroretinalen Randsaumes und RNFL-Dickenmessungen besteht.

Ein Hauptergebnis dieser Arbeit (die 110 gesunde Probanden einschloss) war, dass die ISNT-Regel nur für eine Minderheit von Augen Gültigkeit hat, d.h. nur 37% bei Sehnervenaufnahmen und 43,8% bei RNFL-Dickenmessungen. Insbesondere für die Einordung von Sehnervenaufnahmen, die wie eben erwähnt bei nur 37% zutraf, ist die ISNT-Regel niedriger als die zuvor berichteten Raten von 52% -79% in anderen Studien, die auch die neuroretinale Randsaumbreite unter Verwendung von Sehnervenfotografien in der Normalbevölkerung einschlossen.

Angesichts der Tatsache, dass die ISNT-Regel aufgrund von Variationen im nasalen neuroretinalen Randsaum zumeist nicht zutrifft, würde dies den Ausschluss des nasalen Randsaumes von der ISNT-Regel unterstützen, um für diese Regel in der Normalbevölkerung eine breitere Anwendung finden zu können.

Bei Ausschluss des nasalen Randsaumes folgten sowohl bei der Sehnervenfotografie wie auch der OCT-RNFL-Dickenmessung mehr als 70% der normalen Augen der IST – und IS – Regel (d.h. bei Sehnervervenfotografien zur neuroretinalen Randbsaumbeurteilung befolgten 70,9% die IST-Regel und 76,4% befolgten die IS-Regel. Bei RNFL-Dickenmessungen betrug die Rate 70,9%, die die IST-Regel befolgte und 71,8% für die IS-Regel.

Daher kommt diese Studie zu dem Schluss, dass die IST- und IS-Regel anstelle der ISNT-Regel für klinische Sehnervenuntersuchungen und für OCT-RNFL-Dickeninterpretationen verwendet werden sollte.

Linda Yi-Chieh Poon et al, Am J Ophthalmol 2017;184:19–27.

Strabismus Simulator

Dieser interaktive Strabismus Simulator wurde generiert, um grundlegende strabologische Untersuchungsmethoden zu lehren und üben zu können. In diesem Model werden einfache Schielformen dargestellt. 4 Untersuchungsmethoden können in diesem Test angewendet werden:

  1. Cover-Uncover-Test: Finde heraus, welches das dominante Auge ist und ob die Abweichung manifest ist oder nicht.
  2. Alternierender Cover-Test: Stelle die gesamte Abweichung fest: Tropie oder Phorie?
  3. Alternierender Cover-Test mit Prismen um das Ausmaß der Abweichung zu vermessen
  4. Simultaner Prismen-Cover-Test um den Anteil der Tropie alleine zu messen.

Dieser Simulator ist ein nettes kleines Spielzeug, um grundlegende Untersuchungsmethoden in der Strabologie aufzufrischen. Zu finden auf dem Web-Auftritt der AAO (vorgestellt von der Knights Templar Eye Foundation in the Pediatric Ophthalmology Education Center).

https://aao-resources-enformehosting.s3.amazonaws.com/resources/Pediatrics_Center/Strabismus-Simulator/index.html

Das Fortschreiten des Glaukoms aufdecken – ein Vergleich zwischen OCT und Gesichtsfeldanalyse

Die Untersuchung des Gesichtsfeldes (VF) ist für das Aufdecken eines funktionellen Verlustes beim fortschreitenden Glaukom von wesentlicher Bedeutung, ist jedoch subjektiv und hat eine schlechte Reproduzierbarkeit. Es erfordert eine Reihe von Tests, um eine Progression festzustellen. Die optische Kohärenztomographie (OCT) ist im Gegensatz dazu objektiv und genau, wird jedoch nach neueren Studien aufgrund des “floor effect” der Nervenfaserschicht (NFL) beim fortgeschrittenen Glaukom als weniger geeignet eingestuft.

Ziel dieser Studie war es, die Aufdeckung der Progression des Glaukomschadens mittels optischer Kohärenztomographie (OCT) und Gesichtsfeld (VF) zu vergleichen. Die Analyse umfasste 356 glaukomverdächtige / vorperimetrische Glaukom- (GS / PPG) Augen und 153 perimetrische Glaukom- (PG) Augen. Die Beobachtungszeit betrug in beiden Gruppen rund 55 Monate.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die OCT gemäß den Ergebnissen dieser Studie sowohl bei perimetrischen Glaukomaugen als auch bei vorperimetrischen Glaukomen und frühen perimetrischen Glaukomaugen eine höhere Sensitivität für die Progressionsdetektion als der Analyse des Gesichtsfeldes aufweist. Die OCT kann eine Progression innerhalb einer kürzeren Beobachtungszeit bei einem frühen Glaukom erkennen. Daher könnten sich Kliniker stärker auf die OCT verlassen, um die Progression in den frühen Stadien der Krankheit zu überwachen.

Jedoch gibt es Patienten in allen Glaukomstadien, die sich entweder nur funktionell oder nur strukturell verschlechtern oder einige nachweisbar in beiden Untersuchungsmethoden Es scheint daher ratsam, OCT und VF zusammen zur Krankheitsüberwachung einzusetzen, da dies den Krankheitsverlauf besser darstellen kann als eine Methode alleine. Interessanterweise ist die OCT bei mittlerem und fortgeschrittenem Glaukom (mit guten Ergebnissen bis zu MD von 15 dB) weiterhin bei der Verlaufsüberwachung sinnvoll, wobei die GCC-Trendanalyse nützlicher ist als die NFL-Trendanalyse. Dies hat im klinischen Alltag insbesondere deshalb eine Bedeutung, da einige Patienten mit einem fortgeschrittenen Glaukom Schwierigkeiten bei der adäquaten Durchführung einer Gesichtsfelduntersuchung haben und die OCT als objektiver Test nicht in dem Maße von der Kooperation des Patienten abhängt.

Schlussfolgerung: OCT ist empfindlicher als VF für die Erkennung der Progression beim frühen Glaukom. Während der Nutzen von NFL bei einem fortgeschrittenem Glaukom abnimmt, bleibt GCC ein sensitiver Progressionsdetektor vom frühen bis zum fortgeschrittenen Stadium.

Xinbo Zhang, Anna Dastiridou, Brian A. Francis, Ou Tan, Rohit Varma, David S. Greenfield, Joel S. Schuman, And David Huang, On Behalf of The Advanced Imaging for Glaucoma Study Group, Am J Ophthalmol 2017;184: 63–74.

Wie genau ist die Diagnostik der Optischen Kohärenz Tomographie bei der Diagnose eines Glaukoms? Eine Sekundäranalyse der GATE-Studie

Die Glaucoma Automated Tests Evaluation (GATE) -Studie ist eine große, multizentrische, prospektive Testgenauigkeitsstudie, die die Leistung automatisierter Klassifikationen von drei gängigen Bildgebungstechnologien zur Diagnose des manifestem Glaukoms untersucht: die Heidelberg Retina Tomographie (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Deutschland), Scanning Laser-Polarimetrie (GDx-ECC, Carl Zeiss Meditec, Dublin, Kalifornien, USA) und Spectralis Optische Kohärenztomographie (OCT, Heidelberg Engineering). Die Durchführung eines Triage-Tests beinhaltet die Bildgebung sowie die Messung des intraokularen Drucks (IOP) und der Sehschärfe. Obwohl die Verwendung einer Bildgebungstechnologie im Rahmen eines Triage-Tests als effizient eingeschätzt wurde, beschrieb die GATE-Studie eine suboptimale OCT-Leistung, sofern die standardisierte automatische Klassifizierung der globalen RNFL-Dicke verwendet wurde, die die Kategorien “innerhalb normaler Grenzen”, “grenzwertig” oder “außerhalb der normalen Grenzen” beschrieb.

OCT ist die am weitesten verbreitete Bildgebungstechnologie. Bei der eingehenden Analyse der OCT Daten in der GAT-Studie wollten die Autoren folgende Fragestellungen untersuchen: Was kann die OCT bei einer vordefinierten hohen Sensitivitätsstufe (erforderlich für eine Triage-Einstellung wie in der GATE-Studie) leisten? Wie sieht es bei Einstellung mit hohem Spezifitäts-Level aus (benötigt für eine Screening-Einstellung, für die GATE Studie nur indirekte Beweise liefern würde)? Welche RNFL-Ausschnitte könnten für Triage oder Screening verwendet werden?

Andere Fragen waren: Kann die Glaukomdiagnose verbessert werden, indem zusätzliche Informationen in Bezug auf die individuelle Unterschiedlichkeit zwischen Augen und innerhalb eines Auges oder andere verfügbare Daten wie OCT-Scan-Qualität, Augeninnendruck, Alter des Patienten und Refraktionsfehler berücksichtigt werden?

Ergebnisse: In mindestens einem Auge wurde bei 17% der Teilnehmer ein Glaukom diagnostiziert. Bereiche unter der Kurve lagen zwischen 0,83 und 0,88. Wenn die Spezifität auf 0,95 festgelegt wurde, lag die Sensitivität zwischen 0,38 und 0,55. Die höchsten Werte wurden mit Modellen erreicht, die den unteren Quadranten und nicht die durchschnittliche RNFL-Dicke berücksichtigten. Legte man die Sensitivität bei 0.95 fest, lag die Spezifität zwischen 0,36 und 0,58. Die Berücksichtigung des Alters, Refraktionsfehler, Augeninnendruck oder Variationen der Augen eines Patienten verbesserten die Genauigkeit nicht.

Virgili G, et alBr J Ophthalmol 2017;0:1–7.